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药物的乳汁分泌规律与哺乳期用药对策

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一、药物的乳汁分泌规律

药物从母血进入乳腺细胞的机制为经过毛细血管内皮进入细胞外液与细胞膜。分布到到乳汁的药量取决于药物的理化性质、蛋白结合率、母体中的药物浓度及乳汁pH值等。

1.脂溶性高的药物容易分布到乳汁中

脂溶性高的药物,如苯二氮䓬类镇静催眠药硝西泮、地西泮、奥沙西泮等,可分布到乳汁中,哺乳期妇女禁用。

抗癫痫类药卡马西平脂溶性较高,可通过乳汁分泌,乳汁中浓度约为血药浓度的60%,哺乳期妇女禁用。

2.蛋白结合率高的药物不易分布到乳汁中

只有血浆中的游离药物可进入乳汁,药物的血浆蛋白结合率越高,进入乳汁的量越少。因此,哺乳期妇女在选择药物时,应首选蛋白结合率高的药物。

华法林的血浆蛋白结合率达98%~99%,乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低,对婴儿影响较小。但对于乳儿,仍需谨慎观察有无出血症状。(妊娠期使用可致“胎儿华法林综合征”,妊娠期禁用)

3.碱性药物容易分布到乳汁中,酸性药物不易进入乳汁中

哺乳期妇女的乳汁pH值平均为7.09,相比血浆pH值(7.4)低。对于酸性药物,如青霉素类抗生素,在相对碱性的血浆中更易电离,仅极少量进入乳汁。

对于碱性药物,如大环内酯类抗生素红霉素、克拉霉素,及四环素类药物米诺环素、多西环素等,容易分布到乳汁中。

二、哺乳期用药对策

1.可用可不用的药物尽量不用

哺乳期用药,应首先考虑哺乳期妇女用药的必要性。若目前尚无证据表明用药的利益大于风险,则应尽量避免用药;在症状可耐受时采用对因治疗,避免对症用药。

2.尽量使用老药避免使用新药

由于药物哺乳期安全性研究资料相对较少,应尽量选择资料相对较多、已在临床上安全使用多年的老药,避免使用新药。

3.尽量使用局部给药剂型

沙丁胺醇吸入制剂,由于其起效快,可用于哺乳期哮喘患者;沙丁胺醇口服制剂,由于其起效慢且维持疗效时间较短,且其容易引起骨骼肌震颤、心悸等不良反应,哺乳期哮喘患者尽量避免使用。

布地奈德吸入剂,常规剂量使用对婴儿的影响是微不足道的,哺乳期可继续使用;糖皮质激素口服制剂,由于可经乳汁小量分泌,即使小剂量应用,母亲用药后,最好等到至少4 h 后再哺乳。

4.避免使用婴儿禁用的药品

非甾体解热镇痛药,如阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛等,可分布到乳汁中,考虑到考虑到其肾毒性和中枢神经毒性,哺乳期妇女禁用。

哺乳期慎用对乙酰氨基酚,只可用于3个月以上的儿童。

这是因为:与葡萄糖酸结合是对乙酰氨基酚在体内生物转化的主要途径,这条途径在婴儿出生数周后形成,故对乙酰氨基酚在新生儿体内排泄缓慢,毒性相对较强。

5.避免使用对神经系统有害的药品

婴幼儿由于血脑屏障尚未发育完全,通透性较强,药物容易透过血脑屏障,易引起神经系统不良反应。因此,哺乳期避免使用对神经系统有害的药品。

第一代抗组胺药氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、酮替芬等,具有较强的中枢神经抑制作用,哺乳期妇女避免使用;

第二代抗组胺药中,氯雷他定较氮䓬斯汀、西替利嗪的中枢神经抑制作用弱,应首选氯雷他定。

6.尽量减少乳儿吸入的药量

虽然乳汁中的药量很少超过母体摄入量的1%~2%,但由于新生儿的肝脏代谢能力、肾脏的排泄能力和缓冲能力较弱,应尽可能减少乳儿吸入的药量。

若母亲于哺乳后立即用药,并尽可能推迟下次哺乳时间,可保证下次哺乳时血药浓度已降至最低。

7.注意恢复哺乳时间

根据药物代谢动力学的理论,药物在最后一次给药达峰值的5个半衰期后,血药浓度可降至峰值的3%左右,此时血浆中仅有微量药物残留,乳药浓度也极其微量。如果哺乳期妇女用药期间停止哺乳,则可在停药5个半衰期后恢复哺乳。

三、哺乳期合理使用抗生素

1.可以使用的抗生素

除第四代头孢菌素头孢匹罗、头孢吡肟外,青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类进入乳汁中的量很小,不会对乳儿产生严重危害,哺乳期可以使用。

2.禁止使用的抗生素

大环内酯内抗生素,如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素的半衰期较长,可分布到乳汁中,考虑到其肝损伤、耳毒性、心脏毒性,哺乳期妇女应尽量避免使用;

氨基糖苷类抗生素,如阿米卡星、庆大霉素等,是否分布到乳汁中未知,考虑到其肾毒性和神经系统的毒性,哺乳期妇女应尽量避免使用;

喹诺酮类抗菌药,如氟哌酸、左氧氟沙星等,可通过乳汁分泌,在动物实验中发现可造成软骨发育不良,并且对神经系统有一定损伤性,哺乳期妇女应尽量避免使用;

四环素类抗菌药,如四环素、米诺环素等,可分布到乳汁中,可沉积于婴儿全身骨骼中,造成骨骼发育迟缓,哺乳期妇女应尽量避免使用。

磺胺类抗菌药,如复方新诺明等,在乳汁中浓度与母体血药浓度相当,进入婴儿体内会与胆红素竞争结合蛋白,造成婴儿血中胆红素升高,哺乳期妇女禁用;

氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的50%,有明显的骨髓抑制作用,可引起灰婴综合征,哺乳期妇女禁用。

参考文献:
1.《药学综合知识与技能》,中国医药出版社
2.陈力等,药物进入乳汁的机制及哺乳期妇女用药安全,中华妇幼临床医学杂志